미국 연방 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)가 오는 7월 5일 출범하는 만성질환 관리 시범 프로그램 'ACCESS(Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions)'를 통해 AI 에이전트의 환자 모니터링 활동에 처음으로 연방 보험 수가를 적용한다. AI가 방문 사이 기간에 환자에게 전화를 걸고, 주거 지원을 조율하며, 상태를 점검하는 '비대면 자동화' 행위가 사상 처음으로 공식 청구 항목으로 인정받는 셈이다. 향후 10년에 걸쳐 운영되는 이 프로그램에는 전국 150개 의료 기관이 참여한다.

ACCESS의 핵심은 보상 구조 자체를 뒤집는 데 있다. 기존 메디케어는 의사가 환자와 마주 앉은 '면담 시간'을 기준으로 수가를 책정해 왔지만, ACCESS는 입원·응급실 방문 감소와 같은 '실제 건강 결과'를 기준으로 보상한다. 적용 질환은 당뇨병, 고혈압, 만성신장질환, 비만, 우울증, 불안증 등이다. CMS 혁신센터를 이끄는 에이브 서튼(Abe Sutton) 디렉터와 제이콥 시프(Jacob Shiff) 최고 AI·기술책임자는 벤처캐피털과 헬스케어 창업가 출신으로, 결과 기반 지불 모델을 AI 자동화와 결합하는 데 정책적 방점을 두고 있다.

참여 사업자 중 가장 주목받는 곳은 2019년 설립된 페어팀(Pair Team)이다. 850명 규모의 임상 인력을 보유하고 클라이너 퍼킨스 등으로부터 약 3,000만 달러를 유치한 이 회사는 9개월 전부터 음성 AI 에이전트 '플로라(Flora)'를 운영해 왔다. 플로라는 24시간 환자와 직접 상담하고 의뢰를 조율하며, 한 사례에서는 노숙 상태의 67세 환자와 한 시간 넘게 대화하며 정서적 지원까지 제공했다. 학술지 'Journal of General Internal Medicine'에 실린 동료심사 연구에 따르면 페어팀의 모델은 대상 환자 4명 중 1명의 입원과 2명 중 1명의 응급실 방문을 줄였다. 닐 바틀리발라(Neil Batlivala) CEO는 현재 약 50만 명의 환자 풀을 3년 내 100만 명까지 확대한다는 목표를 제시했다.

이번 프로그램은 미국 의료 시스템의 구조적 통증점과도 맞닿아 있다. CMS는 그동안 '면담 시간'을 기준으로 수가를 매겨 행정 부담을 키우고 환자 결과와 무관한 청구를 양산해 왔다는 비판을 받아왔다. 다만 위험 요소도 분명하다. 사회보장번호 유출 전력이 있는 CMS의 인프라에 노숙·정신건강 등 민감 정보가 집중되는 점, 그리고 2023년 의회예산처 분석에서 CMS 혁신센터의 시범사업이 첫 10년간 예상 절감 대신 54억 달러의 연방 지출 증가를 초래했다는 평가는 부담이다. 참여 기관들이 받게 될 월별 환자당 수가도 업계 예상보다 낮게 책정돼, AI 자동화 없이는 경제성을 확보하기 어려운 구조다.

바틀리발라 CEO는 오히려 낮은 수가가 '진짜 AI 활용을 강제하는 장치'라고 평가한다. 인건비 기반 운영으로는 수익을 낼 수 없게 만들어, 업계 전반을 AI 중심 운영 모델로 떠밀겠다는 정책 설계라는 해석이다. 흥미롭게도 이 변화는 헬스케어 업계 내부에서만 주목받고 있으며, 일반 테크 업계에는 거의 알려져 있지 않다. 그러나 연방 정부가 'AI 에이전트의 노동'을 공식 청구 항목으로 인정한 이 결정은, 의료를 넘어 법률·금융·공공 서비스 등 다른 규제 산업에서도 'AI에게 지불하는 수가' 논의를 끌어올릴 첫 선례가 될 가능성이 크다.

한국 의료·헬스케어 스타트업과 정책 결정자에게도 시사점은 분명하다. AI 에이전트를 단순 보조 도구가 아닌 독립적 서비스 단위로 인정하고, 이를 결과 기반 수가에 연동하는 모델이 미국에서 본격 가동되면 글로벌 표준 경쟁이 가속화될 수 있다. 건강보험심사평가원과 보건복지부가 추진 중인 디지털 치료기기·비대면 진료 수가 논의에도 'AI 행위료'라는 새로운 카테고리를 어떻게 설계할지에 대한 압박이 커질 것으로 보인다.

TechCrunch